<form action=”http://herkimercountyprevention.org/home/?wpr-optin=1” method=”post”>
  <span>
  <input type=”hidden” name=”blogsubscription” value=”all” />
    <input type=”hidden” name=”followup” value=”postseries” />
  <input type=”hidden” name=”responder” value=”1″ />
  <input type=”hidden” name=”comment” value=”" style=”display:none” />
    <input type=”hidden” name=”newsletter” value=”3″ />
      <input type=”hidden” name=”fid” value=”2″ />
      </span>
  <table>
    <tr>
      <td><span>Name:</span></td>
      <td><span>
        <input type=”text” name=”name” /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><span>E-Mail Address:</span></td>
      <td><span>
        <input type=”text” name=”email” />
        </span>
    </tr>
            <tr>
      <td colspan=”2″ align=”center”><input type=”submit” value=”Subscribe” /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan=”2″ align=”center”></td>
    </tr>
  </table>
</form>